Pelanggan yang terhormat, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, kami mohon kesediaan Anda untuk dapat mengisi form keluhan pasien ini dengan sebenarnya-benarnya dan kami akan menjaga kerahasiaan jawaban Anda. Atas perhatian dan waktunya disampaikan terima kasih.
Nama
Nomor HP *
Alamat Email (bila ada)
Siapa yang Mengalami Keluhan *
Apakah anda sudah memiliki rekam medis di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita *
Nomor Rekam Medis
Nama Pasien
Tanggal Lahir Pasien
Tanggal Kejadian *
Jam Kejadian *
Tempat Kejadian *
Status Pembiayaan Pasien *
Anda Memiliki Keluhan Terhadap
Pendaftaran Administrasi
Petugas Medis
Petugas Non Medis
Layanan
Fasilitas
Deskripsi Keluhan dan Keluhan Lain
Seberapa Besar Hal Ini Mengganggu Anda : 0
