Form Keluhan Pasien

FORM KELUHAN PASIEN

Pelanggan yang terhormat, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, kami mohon kesediaan Anda untuk dapat mengisi form keluhan pasien ini dengan sebenarnya-benarnya dan kami akan menjaga kerahasiaan jawaban Anda.

Atas perhatian dan waktunya disampaikan terima kasih.

Nama

Nomor HP *

Alamat Email (bila ada)

Siapa yang Mengalami Keluhan *

Pasien

Pendamping Pasien

Apakah Anda sudah memiliki rekam medis di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita? *

Belum

Nomor Rekam Medis

Nama Pasien

Tanggal Lahir Pasien

Tanggal Kejadian *

Jam Kejadian *

Tempat Kejadian *

Status Pembiayaan Pasien *

BPJS

Asuransi Non BPJS

Umum

ANDA MEMILIKI KELUHAN TERHADAP

Pendaftaran Administrasi

Pendaftaran Online

Pendaftaran Rawat Jalan

Pendaftaran Rawat Inap

Pendaftaran IGD

Pendaftaran BPJS

Petugas Medis

Dokter Spesialis

Dokter Umum

Dokter Gigi

Perawat

Apoteker

Radiografer

Fisioterapi

Ahli Gizi

Petugas Non Medis

Administrasi

Tenaga Kebersihan

Petugas Parkir

Satpam

Kasir

Rohaniawan

Fasilitas

Parkir

Taman

Ambulan

Toilet

Ruang Tunggu

Deskripsi Keluhan dan Keluhan Lain

Seberapa Besar Hal Ini Mengganggu Anda: 0

0 100

Email: pengaduan@pjnhk.go.id | WA: 08111023461